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Die Vorlesung behandelt den Einsatz systemischer und lokaler Antibiotika als Ergänzung zur mechanischen Parodontitistherapie. Im Fokus stehen mikrobiologische Grundlagen, pharmakologische Wirkmechanismen, klinische Studienergebnisse und das Konzept der risikoorientierten Therapie. Ziel ist zu verstehen, wann Antibiotika in der Parodontologie sinnvoll sind und welche Patientengruppen am meisten profitieren.
Die Parodontitistherapie zielt darauf ab, pathogene Bakterien durch mechanisches Debridement zu reduzieren. Nach der Reinigung kommt es zu einer massiven quantitativen Reduktion von Keimen um etwa 90–99 %. Dadurch sinkt die Entzündungslast und die Sulkusflussrate nimmt ab.
Im weiteren Verlauf erfolgt eine Rekolonisation: Nach 2–3 Monaten siedeln sich wieder apathogene Arten an, sofern regelmäßige Nachsorge stattfindet. Ohne Nachsorge kommt es nach etwa 6 Monaten zu einer Wiederbesiedlung mit pathogenen Spezies.
Ziel der Therapie ist daher die langfristige Stabilisierung eines normobiotischen oralen Mikrobioms durch konsequente Nachsorge.
Systemische Antibiotika werden in der Parodontologie eingesetzt, um bestimmte pathogene Keime zu eliminieren, die nach mechanischer Reinigung persistieren können. Häufige Substanzen sind:
Shinn veröffentlichte 1962 den ersten Bericht über den positiven Effekt von Metronidazol bei akuter ulzerativer Gingivitis. Die Patientin wurde ursprünglich wegen einer Vaginitis behandelt und zeigte gleichzeitig eine deutliche Verbesserung der Gingivitis („double cure"). Dies war die erste Beschreibung eines klinischen Nutzens von Metronidazol im Mundraum und legte den Grundstein für den späteren Einsatz in der Parodontologie.
In einer Split-mouth-Studie mit 12 Patienten wurden vier Behandlungsansätze verglichen: (1) Scaling + Antibiotikum, (2) nur Antibiotikum, (3) nur Scaling, (4) keine Therapie. Nach 6 Monaten zeigte sich eine signifikant größere Reduktion der Taschensondierungstiefen (TST) nach mechanischem Debridement. Zwischen Scaling + Antibiotikum und alleinigem Scaling bestand kein Unterschied.
Fazit: Der Zusatz eines Antibiotikums bringt bei sonst intakter mechanischer Therapie keinen wesentlichen Vorteil für die TST-Reduktion.
Loesche untersuchte den Einfluss einer Antibiotikatherapie auf den Bedarf chirurgischer Eingriffe nach Parodontitisbehandlung. Die Daten zeigen, dass durch den gezielten Einsatz systemischer Antibiotika die Notwendigkeit späterer chirurgischer Maßnahmen deutlich reduziert werden kann. Antibiotikabehandelte Patienten benötigten signifikant seltener operative Nachbehandlungen als die Kontrollgruppe.
Pavicic zeigte, dass Amoxicillin die Aufnahme von Metronidazol in Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.) verbessert. In vitro zeigte sich eine deutlich erhöhte Metronidazolabsorption in Anwesenheit von Amoxicillin, was die Basis für die heute gebräuchliche Kombinationstherapie bildet. Diese synergistische Wirkung erklärt die hohe Wirksamkeit beider Substanzen gegen A.a. und P. gingivalis bei fortgeschrittener Parodontitis.
In einer Studie mit 48 Patienten (19–56 Jahre, Durchschnitt 35,8 ± 9,3) mit refraktärer Parodontitis wurden Amoxicillin (3 × 375 mg) und Metronidazol (3 × 250 mg) über 7 Tage nach mechanischer Reinigung verabreicht. Die Patienten zeigten über 24 Monate hinweg eine anhaltende klinische Verbesserung. A.a. und P. gingivalis konnten unter die Nachweisgrenze gedrückt werden („Elimination"). Dies war die erste prospektive Studie, die eine dauerhafte mikrobiologische und klinische Wirkung der Kombination Amoxicillin + Metronidazol belegte.
Ehmke et al. untersuchten 35 Patienten mit A.a. und/oder P. gingivalis-Infektion über 24 Monate. Ergebnis: Die Antibiotikagruppe zeigte signifikant mehr Stellen mit Attachmentgewinn (≥ 2 mm) und weniger mit Attachmentverlust. Damit konnte erstmals langfristig gezeigt werden, dass adjuvante systemische Antibiotikatherapie nicht nur kurzfristige Verbesserungen, sondern auch eine nachhaltige Stabilisierung des Zahnhalteapparates bewirkt.
Vorangegangene Reviews (EFP 2002/2008, AAP 2003) zeigten, dass eine adjuvante Antibiotikatherapie grundsätzlich positive Effekte auf parodontale Parameter hat. Unklar war jedoch, in welchem Ausmaß und bei welchem Schweregrad sie die Progression von Attachmentverlusten tatsächlich verhindert. Die ABPARO-Studie wurde daher geplant, um diese Fragen zu klären – mit strengem Design: placebokontrolliert, randomisiert, multizentrisch und mit langer Laufzeit (≥ 12 Monate). Primärer Outcome: Progredienz von Attachmentverlusten („true parameter"). Sekundäre Ziele waren die Untersuchung von Rauchen, Schweregrad und Langzeiteffekten.
Die ABPARO-Studie war eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte und stratifizierte, placebokontrollierte Untersuchung im Parallelgruppen-Design. Ziel war es, den Effekt einer adjuvanten systemischen Antibiotikatherapie (Amoxicillin + Metronidazol) auf den Verlust von Attachment über 27,5 Monate zu prüfen. Beide Gruppen erhielten mechanisches Debridement sowie eine strukturierte Nachsorge im 3-Monats-Rhythmus.
Primärer Endpunkt war der Prozentsatz der Stellen mit Attachmentverlust ≥ 1,3 mm. Diese Studie setzte damit einen methodischen Standard für evidenzbasierte Parodontitistherapie.
Die Studie hatte eine Laufzeit von 38 Monaten („first patient in – last patient out“). Nach Screening, Randomisierung und Kalibrierung der Untersucher erfolgte zunächst eine Phase der Mundhygiene-Instruktion, dann die Initialtherapie mit mechanischem Debridement ± Antibiotika.
Messungen fanden alle 3 Monate statt: nach 6 Wochen, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 und 24 Monaten, gefolgt von einer finalen Evaluation nach 27,5 Monaten. Beide Gruppen erhielten regelmäßige unterstützende Parodontitistherapie (UPT). Der Ablaufplan gewährleistete standardisierte Nachsorge und Datenerhebung.
Statistische Signifikanz bedeutet, dass ein Unterschied zwischen Gruppen mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zufällig ist. Klinische Relevanz fragt, ob dieser Unterschied für den Patienten tatsächlich von Bedeutung ist.
In der ABPARO-Studie galt eine Veränderung des Attachmentlevels um ≥ 1,3 mm als klinisch relevant. Die Hypothese: Durch Amoxicillin + Metronidazol halbiert sich der Anteil der Stellen mit relevantem Attachmentverlust.
Die Fallzahlberechnung ergab: 175 Patienten pro Gruppe sind nötig, um einen 50 %-Unterschied zwischen Antibiotika- und Placebogruppe (15 % vs. 7 %) mit ausreichender Teststärke nachzuweisen; insgesamt 500 Patienten wurden rekrutiert. So wurde sichergestellt, dass Ergebnisse sowohl statistisch signifikant als auch klinisch aussagekräftig sind.
Die Randomisierung erfolgte in vier Behandlungsblöcke, um Schweregrad und Raucherstatus zu berücksichtigen:
Raucherstatus wurde objektiv über Kohlenmonoxid-Messung in der Ausatemluft (CO ≥ 7 ppm = Raucher) bestimmt. Diese Stratifizierung erlaubte eine differenzierte Analyse der Wirksamkeit in Abhängigkeit von Risikofaktoren.
Einschluss:
Ausschluss:
Diese Kriterien stellten sicher, dass nur geeignete, therapiefähige Patienten eingeschlossen wurden.
Zu Beginn wurden 206 Patienten in der Antibiotikagruppe und 200 in der Placebogruppe erfasst. Die Gruppen waren vergleichbar: Alter ≈ 51 Jahre, Zahl der Zähne ≈ 24, mittlere TST ≈ 3,5 mm. Etwa 8 % der Stellen hatten tiefe Taschen (≥ 6,5 mm), Rezessionen lagen bei ≈ 0,6 mm, Blutung auf Sondierung bei ≈ 35 %. Raucheranteil ca. 22 %, Diabetes < 5 %.
Damit war ein repräsentatives Patientenkollektiv gegeben, in dem Unterschiede zwischen Test und Kontrolle nicht auf Ausgangsbedingungen beruhten.
In beiden Gruppen sanken Blutung auf Sondierung (BOP) und Plaqueindex deutlich nach Therapiebeginn. Der größte Rückgang erfolgte innerhalb der ersten 6 Monate. Danach blieben die Werte stabil auf niedrigem Niveau.
Die Abnahme war in der Antibiotikagruppe tendenziell stärker, was eine zusätzliche antiinflammatorische Wirkung der Antibiose anzeigt. Das Diagramm zeigt, dass regelmäßige mechanische Nachsorge entscheidend für die langfristige Plaquekontrolle ist; der Unterschied zwischen Gruppen ist klinisch klein, aber statistisch nachweisbar.
Bei Patienten mit lokalisierter Parodontitis (Strata 1 und 3) sank der Anteil tiefer Taschen (≥ 6,5 mm) deutlich in beiden Gruppen. In der Antibiotikagruppe stieg der Anteil gesunder Stellen (≤ 3,4 mm) von etwa 60 % auf über 80 % innerhalb eines Jahres. Die Kontrollgruppe erreichte diese Werte später, nach ca. 18 Monaten.
Das zeigt eine schnellere klinische Verbesserung unter Antibiose, die Langzeitergebnisse sind aber ähnlich, wenn eine regelmäßige UPT erfolgt.
Bei generalisierter Parodontitis (Strata 2 und 4) war der therapeutische Effekt ausgeprägter. In der Antibiotikagruppe verringerten sich tiefe Taschen schneller und deutlicher als unter Placebo. Nach 27,5 Monaten hatten die Antibiotika-Patienten einen signifikant größeren Anteil gesunder Stellen und weniger tiefe Taschen (≥ 6,5 mm). Das belegt, dass vor allem Patienten mit schwerer Parodontitis von der adjuvanten Antibiose profitieren.
Nach 27,5 Monaten hatten in der Antibiotikagruppe signifikant mehr Patienten ≤ 4 Stellen mit TST ≥ 5 mm (also klinisch stabile Verhältnisse) als in der Placebogruppe. Umgekehrt zeigte die Kontrollgruppe häufiger > 4 Stellen mit tiefen Taschen – ein Zeichen für Persistenz oder Progression der Erkrankung. Damit konnte gezeigt werden, dass die Antibiotikatherapie die klinische Stabilität signifikant verbessert und den Anteil problematischer Taschen nach zwei Jahren deutlich reduziert.
In der ABPARO-Studie zeigte sich, dass der Anteil der Stellen mit einem Attachmentverlust ≥ 1,3 mm in der Antibiotikagruppe signifikant geringer war als in der Placebogruppe. Im Mittel betrug der Anteil an betroffenen Stellen pro Patient 5,28 % unter Antibiotika und 7,76 % unter Placebo. Dieser Unterschied war hochsignifikant und klinisch relevant, da er eine um etwa ein Drittel reduzierte Progressionsrate unter Antibiotikagabe belegt. Das bedeutet: Durch Amoxicillin + Metronidazol konnte die Zahl der fortschreitenden Parodontitisläsionen langfristig deutlich gesenkt werden.
Bei Patienten mit ≤ 4 tiefen Taschen (TST ≥ 5 mm) war der Attachmentverlust gering und unabhängig von der Antibiotikagabe. Bei Patienten mit > 4 tiefen Taschen zeigte sich jedoch ein signifikanter Vorteil in der Antibiotikagruppe (p = 0.024). Diese Patienten erlitten deutlich seltener zusätzliche Verluste von ≥ 1,3 mm. Das weist darauf hin, dass die adjuvante Antibiose besonders bei fortgeschrittener Parodontitis mit vielen tiefen Taschen sinnvoll ist.
Wurden nur schwere Verluste (≥ 2 mm) betrachtet, ergab sich ebenfalls ein klarer Vorteil für die Antibiotikagruppe. Über alle Stellen hinweg betrug der Anteil der betroffenen Stellen 2,1 % (Antibiotika) vs. 3,3 % (Placebo). Auch hier war der Unterschied statistisch signifikant (p < 0.001). Die größte Differenz fand sich bei moderat tiefen Taschen (3,5–6,4 mm), wo Antibiotika die Progressionsrate um fast die Hälfte senkten. Bei sehr tiefen Taschen (≥ 6,5 mm) war die Progression insgesamt selten, da diese Stellen häufig chirurgisch oder regenerativ behandelt wurden.
Die mikrobiologische Analyse (Hagenfeld et al., 2018) zeigte, dass durch die Kombination von Amoxicillin und Metronidazol pathogene Keime wie A. actinomycetemcomitans und P. gingivalis stark reduziert wurden. Diese Reduktion hielt über den gesamten Beobachtungszeitraum an. Das Mikrobiom verschob sich von einer dysbiotischen (krankhaften) zu einer normobiotischen Zusammensetzung mit dominierend apathogenen Arten. Der Effekt war in der Antibiotikagruppe stärker und länger anhaltend als in der Placebogruppe, was die mikrobiologische Grundlage für die klinischen Verbesserungen liefert.
Ein Scatterplot (Eickholz et al., 2019) zeigte keinen klaren linearen Zusammenhang zwischen der initialen Blutungsneigung und späteren Attachmentverlusten. Das bedeutet: Eine hohe Blutungsneigung zum Therapiebeginn war kein sicherer Prädiktor für zukünftige Gewebsverluste. Entscheidender als die Blutung ist die Anzahl tiefer Taschen und die mikrobiologische Zusammensetzung. Blutung bleibt zwar ein Indikator für Entzündung, korreliert aber nicht direkt mit Krankheitsprogression.
Die Daten zeigen, dass jüngere Patienten (< 45 Jahre) stärker von der Antibiotikatherapie profitieren als ältere. Bei Patienten unter 45 Jahren war der Anteil der Stellen mit neuem Attachmentverlust in der Antibiotikagruppe deutlich geringer als in der Kontrollgruppe. Mit zunehmendem Alter näherten sich die Kurven der beiden Gruppen an, d. h. der Zusatznutzen von Antibiotika nimmt bei älteren Patienten ab. Vermutlich liegt dies daran, dass jüngere Patienten häufig aggressivere Krankheitsverläufe und höhere mikrobielle Belastung aufweisen.
Patienten mit einem hohen Anteil tiefer Taschen zu Studienbeginn hatten ein deutlich erhöhtes Risiko für weitere Attachmentverluste. In der Placebogruppe stieg die Verlustrate mit zunehmendem Anteil tiefer Taschen stark an, während sie in der Antibiotikagruppe deutlich flacher verlief. Die Trennung der Kurven war besonders klar bei Patienten mit mehr als 35 % tiefen Taschen. Diese Daten legen nahe, dass die adjuvante Antibiose vor allem bei Patienten mit vielen tiefen Läsionen den größten Nutzen bringt.
Eickholz et al. (2019) kombinierten die Faktoren „Anteil tiefer Taschen“ und „Lebensalter“. Das Ergebnis:
Daraus entstand das Konzept der risikoorientierten Antibiotikatherapie: Nur bei hoher Krankheitsaktivität und aggressivem Verlauf ist die Antibiose klinisch sinnvoll.
Die Ergebnisse belegen, dass der Nutzen einer systemischen Antibiose nicht pauschal ist, sondern vom individuellen Risiko abhängt. Jüngere Patienten mit hoher parodontaler Aktivität und vielen tiefen Läsionen zeigen deutliche Verbesserungen. Bei älteren Patienten mit stabiler Erkrankung oder geringer Taschentiefe überwiegen Aufwand und Nebenwirkungen den Nutzen. Damit wurde die Grundlage für das heutige Konzept der personalisierten Parodontitistherapie geschaffen.
Aus der ABPARO-Analyse entstand die Idee, Patienten in verschiedene Risikogruppen einzuteilen. Dabei werden Parameter wie Alter, Anteil tiefer Taschen, Blutungsneigung und mikrobielle Zusammensetzung berücksichtigt. Nur Patienten mit hohem Risiko (jünger, viele tiefen Taschen, ausgeprägte Dysbiose) erhalten systemische Antibiotika zusätzlich zur mechanischen Therapie. Bei stabilen, weniger aggressiven Verläufen genügt eine mechanische Therapie mit Nachsorge. Dieses Konzept senkt den unnötigen Antibiotikaeinsatz und verbessert die langfristige Behandlungsqualität.