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Übungsfragen: Risikopatienten (Teil 2)

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1) Wie wird Osteomyelitis definiert und was ist die Idee der Zürich-Klassifikation?

Definition: Osteomyelitis = bakterielle Mischinfektion aller Knochenbestandteile (Kortikalis, Spongiosa, Periost).

Zürich-Klassifikation: Es existieren viele uneinheitliche Klassifikationen; die „Zürich-Klassifikation" ordnet nach klinischem Verlauf und Erscheinungsform neu, um die Therapieplanung zu vereinheitlichen.

2) Welche Formen unterscheidet die Zürich-Klassifikation und was sind Kerneigenschaften?

1. Akut (~17 %):

  • Gleiche Erkrankung wie sekundär chronische OM, Unterscheidung über den Zeitrahmen
  • Auslöser: pulpo-/parodontale Infektionen, Frakturen, Fremdkörper/Implantate, infizierte Extraktionsalveolen
  • Initial oft ohne Röntgenzeichen

2. Sekundär chronisch (~70 %):

  • Gleiche Erkrankung, aber mit aktiven/symptomfreien Phasen
  • Radiologisch hypo-/hyperdense Areale

3. Primär chronisch:

  • Dauer > 4 Wochen
  • Unklare Ätiologie
3) Welche Klinik zeigt die akute/sekundär chronische Osteomyelitis typischerweise?

Klinische Zeichen:

  • Klassische Entzündungszeichen
  • Pus
  • Harte, oft wenig dolente Schwellung (periostale Knochenbildung)
  • Zahnlockerung („tanzende Zähne")
  • Fistel-/Sequesterbildung
  • Vincent-Symptom

Epidemiologie: Alle Altersgruppen, Häufung 3.–6. Lebensjahrzehnt, Männer:Frau ≈ 2:1.

4) Welche Diagnostik ist bei akuter/sekundär chronischer OM sinnvoll?

Klinische Untersuchung: Ganzinspektion (obligat)

Bildgebung:

  • Frühes Stadium: → MRT
  • Spätes Stadium: → natives CT
  • Röntgen-Osteolyse erst nach ~30 % Mineralverlust sichtbar (~3 Wochen)
  • OPG: ggf. zwiebelschichtartige periostale Anlagerungen
5) Welche Labor- und Mikrobiologiebefunde sind relevant?

Labor:

  • CRP
  • BSG

Mikrobiologie:

  • S. aureus
  • Streptococcus viridans
  • S. epidermidis
  • Actinomyces spp.
  • Diverse Anaerobier
6) Wie wird die akute (chronisch-akute) Osteomyelitis initial therapiert?

Chirurgische Fokuseradikation:

  • Abszessinzision/Drainage
  • Entfernung infektiöser Herde: Zähne, Fremdkörper, infizierte Implantate, Sequester

Zunächst keine weitergehende Chirurgie; begleitend kalkulierte Antibiose.

7) Wie wird die sekundär chronische Osteomyelitis behandelt?

1. Fokuseradikation:

  • Inzision/Drainage
  • Herdentfernung inkl. Sequestern

2. Chirurgische Maßnahmen:

  • Dekortikation (ggf. Neurolyse) oder
  • Teilresektion mit Stabilisierung
  • Rekonstruktion

3. Antibiose:

  • Zunächst kalkuliert
  • Später gezielt nach Resistogramm
  • Ggf. lokale Antibiotikaträger
8) Welche Rolle spielt die begleitende Antibiose bei akuter/sekundär chronischer OM?

Mittel der Wahl: Penicillin (hohe Knochenwirkspiegel)

Kalkulierte Antibiose:

  • Amoxi/Clav
  • Ampi/Sulb
  • Piper/Tazo
  • Umstellung nach Resistenztest

Chronisch: Ggf. lokale Träger (z. B. Gentamicin-PMMA, resorbierbar)

Limitation: schlechte Durchblutung am Herd

9) Was sind die Ziele der Dekortikation?
  • Entfernung nekrotischen Gewebes
  • Verbesserung der Gefäßeinsprossung
  • Druckentlastung des Markraums
  • Anlagerung vitalen Weichgewebes an den eröffneten Knochen
10) Was kennzeichnet die primär chronische Osteomyelitis (Allgemeines/Klinik)?

Allgemeines:

  • Unklare Ätiologie
  • Early-Onset (< 20 J.) und Adult-Onset (> 20 J.)
  • Assoziationen: SAPHO, CRMO

Klinik:

  • Schmerzen, Schwellung
  • Keine Pus/Sequester (conditio sine qua non)
  • Keine akute Phase
  • Episodischer Verlauf
  • Unifokal oder multifokal, teils mit Systemassoziationen
11) Wie erfolgt die Therapie der primär chronischen Osteomyelitis?

Antiinflammatorisch:

  • NSAR und Kortikosteroide
  • Z. B. stufenweise i. v./p. o. über mehrere Wochen

In ~80 % deutlicher Rückgang der Beschwerden.

12) Welche Optionen bestehen bei therapierefraktärer/rezidivierender primär chronischer OM?
  • Antiresorptiva erwägen: Bisphosphonate, Calcitonin, monoklonale Antikörper
  • Hyperbare Sauerstofftherapie umstritten
  • Größere Knochenresektionen möglichst vermeiden
13) Wie wird Multimorbidität definiert und welche Folgen hat sie?

Definition: Nebeneinander mehrerer chron./akuter Erkrankungen; im Alter häufig, oft verknüpft.

Folgen:

  • Funktionseinschränkungen
  • Komplexe Arzneitherapien
  • Eingeschränkte Lebensführung/Qualität/Selbstbestimmung
  • Geringe zahnärztliche Inanspruchnahme in Pflegeheimen
14) Warum ist die Gruppe multimorbider Patient:innen zahnmedizinisch besonders relevant?

Demografischer Wandel: Deutlicher Zuwachs > 80 Jahre.

Häufige Erkrankungen:

  • Demenz
  • Herzinsuffizienz
  • Parkinson
  • Niereninsuffizienz
  • KHK/Hypertonie
  • Diabetes
  • Fettstoffwechselstörungen
  • Chron. Schmerzen/Arthrose

→ Erschwerte Risikoabschätzung und Versorgungsplanung

15) Wann ist bei Gelenk-TEP eine Antibiotikaprophylaxe indiziert und welche Schemata gibt es?

Immer: 0,2 % CHX-Spülung

ATB-Prophylaxe:

  • Bei etablierter Infektion (z. B. Abszess)
  • Keine Standard-Prophylaxe bei einfachen zahnärztlichen Eingriffen
  • Ausnahmen bei multiplen Risikofaktoren:
    • Erste 6 Monate nach Implantation
    • Gelockerte TEP
    • Vorinfektion
    • Entzündliche Arthropathien

Schema:

  • 1 h vor Eingriff: Amoxicillin 2 g (1. Wahl)
  • Bei Penicillinallergie: Clindamycin 600 mg (nach Rücksprache)
16) Welche oralen Risiken/Trends ergeben sich im Alter?
  • Mehr erhaltene Zähne → höhere Infektionslast
  • Zusätzlich steigendes Risiko für Periimplantitis
17) Was sind Kernthemen der Polypharmazie im Alter?

Definition: ≥ 5 Medikamente (hochprävalent > 65 J.)

Risiken:

  • Interaktionen
  • Veränderte Resorption/Verteilung/Metabolismus/Ausscheidung
  • Einnahmefehler
  • Rezeptorveränderungen
  • Geringe Kompensationsfähigkeit
  • Eingeschränkte Nierenfunktion
  • Häufig Dehydratation
18) Welche zahnärztlichen Herausforderungen ergeben sich bei Multimorbidität und was wird empfohlen?

Herausforderungen:

  • Erschwerte Mundhygiene
  • Hyposalivation
  • Eingeschränkte Mundöffnung
  • Wundheilungsstörungen
  • Candida

Empfehlungen:

  • Kleinschrittige Planung
  • Zahnersatz: hygienefähig, stabil, gut handhabbar und erweiterbar gestalten
19) Welche Medikamentengruppen sind bei Eingriffen besonders zu beachten?
  • Antithrombotika: Nachblutungsrisiko, Interaktionen
  • Antiresorptiva: MRONJ-Risiko → OP/ATB-Strategie
  • Vasokonstriktoren: Risiko AV-Block/Arrhythmien, Interaktionen
20) Wie lässt sich die Planung zahnärztlich-chirurgischer Eingriffe bei Multimorbidität strukturieren?

Entscheidungsbaum:

  1. Indikation + ambulante Planung
  2. Prüfen:
    • LA-Kontraindikationen?
    • Nachsorge gesichert?
    • Zusatzbefunde/Konsil?
  3. Wenn nach Optimierung keine Kontraindikation: → ambulante OP
  4. Wenn keine Optimierung möglich: → keine ambulante Durchführung (Alternative Settings erwägen)